ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА
для получения архивной справки, архивной копии, архивной выписки, информационного письма о НАГРАЖДЕНИИ МЕДАЛЯМИ 
по документам ГБУ «ЦГА Москвы»

____________________________
название структурного подразделения

Фамилия, имя, отчество (по паспорту) лица, запрашивающего архивную справку, дата рождения
		
Почтовый индекс, домашний адрес, домашний, служебный и контактный телефон
		
Фамилия, имя, отчество в период награждения

	
Дата награждения (год или дата Решения Моссовета)

	
Название медали
(или знака и др.)
	Указывается полное название

	
Место работы в период награждения (полное название организации, представившей к награде, ее подчиненность)	

	
Район и адрес организации (для награждения медалью «В память 850-летия Москвы» название районной управы и префектуры)	

	
Должность в период награждения	

	
Ответ выдать	на руки	по почте	
	
(нужное подчеркнуть)	

Дата подачи заявления-анкеты                                                  Подпись

«______»______________          г.